Les
propositions des médecins généralistes blogueurs
pour
faire renaître la médecine générale
Ce texte présente des propositions destinées à donner un
nouvel élan à la médecine générale française. Il est publié
simultanément sur 24 blogs de médecins généralistes dont vous trouverez les noms ci-dessous. D'autres confrères généralistes et spécialistes ont participé aux débats et soutiennent ces propositions. Si comme eux vous voulez signifier votre soutien, merci de vous rendre ici (lien ci-dessous). Vous pourrez aussi y télécharger une version imprimable du document à diffuser.
Comment sauver la médecine générale en
France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur le
territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant
plus tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.
Nous, médecins généralistes blogueurs,
acteurs d’un « monde de la santé 2.0 », nous nous
reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures
officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré
carré et s’arc-boutent sur les ordres établis.
À l’heure où les discussions
concernant l’avenir de la médecine générale font la une des
médias, nous avons souhaité prendre position et constituer une
force de proposition.
Conscients des enjeux et des impératifs
qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne
souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que
nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.
Notre ambition est de délivrer à nos
patients des soins primaires de qualité, dans le respect de
l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût
pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail,
continuer à aimer notre métier, et surtout le faire aimer aux
générations futures de médecins pour lui permettre de perdurer.
Nous pensons que c’est possible.
Sortir
du modèle centré sur l’hôpital
La réforme de 1958 a lancé l’hôpital
universitaire moderne. C’était une bonne chose qui a permis à la
médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue
internationalement.
Pour autant, l’exercice libéral s’est
trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants
en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le
lieu quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans
les esprits. Les universitaires en poste actuellement n’ont pas
connu d’autre environnement.
L’exercice hospitalier et salarié est
ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les étudiants en
médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à
délaisser de plus en plus un exercice libéral qu’ils n’ont
jamais rencontré pendant leurs études.
C’est une profonde anomalie qui
explique en grande partie nos difficultés actuelles.
Cet hospitalo-centrisme a eu d’autres
conséquences dramatiques :
Les médecins généralistes (MG)
n’étant pas présents à l’hôpital n’ont eu accès que tout
récemment et très partiellement à la formation des étudiants
destinés à leur succéder.
Les budgets universitaires dédiés à
la MG sont ridicules en regard des effectifs à former.
Lors des négociations conventionnelles
successives depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital
ont obtenu l’accès exclusif aux dépassements d’honoraires
créés en 1980, au détriment des généralistes contraints de se
contenter d’honoraires conventionnels bloqués.
Pour casser cette dynamique mortifère
pour la médecine générale, il
nous semble nécessaire de réformer profondément la formation
initiale des étudiants en médecine.
Cette réforme aura un double effet :
Rendre ses lettres de noblesse à la
médecine « de ville » et
attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.
Apporter des effectifs importants de
médecins immédiatement opérationnels dans les zones
sous-médicalisées.
Il n’est pas question dans ces
propositions de mesures coercitives aussi
injustes qu’inapplicables
contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs
déterminés par une tutelle sanitaire.
Nous faisons l’analyse que toute mesure
visant à obliger les jeunes MG à s’installer en zone déficitaire
aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait qu’accentuer
la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes
générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un
exercice à l’étranger.
C’est au contraire une véritable
réflexion sur l’avenir de notre système de santé solidaire que
nous souhaitons mener. Il
s’agit d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables
commises avec la complicité passive de confrères plus âgés, dont
certains voudraient désormais en faire payer le prix aux jeunes
générations.
Idées-forces
Les idées qui sous-tendent notre
proposition sont résumées ci-dessous, elles seront détaillées
ensuite.
Elles sont applicables rapidement.
1) Construction
par les collectivités locales ou les ARS de
1000 maisons de santé pluridisciplinaires qui
deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence
des soins, en étroite
collaboration avec les professionnels de santé locaux.
2) Décentralisation
universitaire qui rééquilibre
la ville par rapport à l’hôpital : les MSP se voient
attribuer un statut universitaire et hébergent des externes, des
internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt :
Maisons Universitaires de Santé qui
constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.
3) Attractivité
de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y
installer et d’y enseigner :
statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique
fondée sur une part salariée majoritaire et une part
proportionnelle à l’activité.
4) Création
d’un nouveau métier de la santé : « Agent de gestion
et d’interfaçage de MUSt » (AGI).
Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt,
les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des
actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent
toute l’activité administrative liée à la MUSt
et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la
secrétaire médicale de la MUSt.
1)
1000 Maisons Universitaires de Santé
 |
| Médecin enseignant et malades - Canon de la Médecine - Avicenne - XIIIè s. - BM Besançon |
|
Le chiffre paraît énorme, et
pourtant... Dans le cadre d’un appel d’offres national, le coût
unitaire d’une MUSt
ne dépassera pas le million d’euros (1000 m2. Coût
900 €/m2).
Le foncier sera fourni gratuitement par
les communes ou les intercommunalités mises en compétition pour
recevoir la MUSt.
Il leur sera d’ailleurs demandé en sus de fournir des logements à
prix très réduit pour les étudiants en stage dans la MUSt.
Certains centres de santé municipaux déficitaires pourront être
convertis en MUSt.
Au final, la construction de ces 1000
MUSt ne devrait pas coûter plus cher que
la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de
médicaments (inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc
possible, pour ne pas dire facile.
Une MUSt
est appelée à recevoir des médecins généralistes et des
paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin
universitaire peut être louée à d’autres professions de santé
qui ne font pas partie administrativement de la MUSt
(autres médecins spécialistes, dentiste, laboratoire d’analyse,
cabinet de radiologie...). Ces MUSt
deviennent de véritables pôles de santé urbains et ruraux.
Le concept de MUSt
fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94 notamment, il
n’a donc rien d’utopique.
2)
L’université dans la ville
Le personnel médical qui fera
fonctionner ces MUSt
sera constitué en grande partie d’internes et de médecins en
post-internat :
Des internes
en médecine générale pour deux de leurs semestres qu’ils
passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc
en tout 2 semestres en MUSt,
1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils
seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des
honoraires facturés aux patients
qui permettront de couvrir une partie de leur rémunération. Le
coût global de ces internes pour les ARS sera donc très inférieur
à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.
De chefs de clinique universitaire de
médecine générale (CCUMG),
postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les
autres spécialités. Le plus simple est d’attribuer
proportionnellement à la médecine générale autant de postes de
CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un poste pour deux
internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvelés
chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui
garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les
autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par
l’éducation nationale (part enseignante) et par l’ARS, qui
reçoit en retour les honoraires liés aux soins délivrés. Ils
bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et
avantages que les CCU hospitaliers.
Il pourrait être souhaitable que leur
revenu comprenne une base salariée majoritaire, mais aussi une part
variable dépendant de l’activité
(par exemple, 20 % du montant des actes pratiqués) comme cela
se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif
sur la productivité des consultants.
Des externes
pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les textes et
non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste
rémunération sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer
d’actes, mais participent à l’activité et à la productivité
des internes et des CCUMG.
De médecins seniors au statut
mixte : les MG libéro-universitaires.
Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée dans
la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à
l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour
leur activité de soin. Une deuxième rémunération universitaire
s’ajoute à la précédente, liée à leur fonction d’encadrement
et d’enseignement. Du fait de l’importance de la présence de
ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur
rémunération universitaire pourra être financée par des budgets
extérieurs à l’éducation nationale ou par des compensations
entre ministères.
Au-delà de la nouveauté que
représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le long
terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales
sur un plan géographique en favorisant au maximum la
décentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des
enseignements.
En effet, comment ne pas comprendre qu’un
jeune médecin qui a passé une dizaine d’années dans sa ville de
faculté et y a construit une vie familiale et amicale ne souhaite
pas bien souvent y rester ?
Une telle organisation existe déjà, par
exemple, pour les écoles infirmières, garantissant une couverture
assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les
nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière
simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les
enseignements théoriques.
3)
Incitation plutôt que coercition : des salaires aux enchères
Le choix de la MUSt pour le bref stage de
ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabétique avec
tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule affectation
qui présente une composante coercitive.
Le choix de la MUSt pour les chefs de
clinique et les internes se pratique sur le
principe de l’enchère :
au salaire de base égal au SMIC est ajouté une prime annuelle qui
sert de régulateur de choix : la prime augmente à partir de
zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les
MUSt « difficiles », la prime peut atteindre un montant
important, car elle n’est pas limitée. Par rapport à la
rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous
faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera
pas ce montant.
En cas de candidats multiples pour une
prime à zéro (et donc une rémunération de base au SMIC pour les
MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage les
candidats.
Ce système un peu complexe présente
l’énorme avantage de ne
créer aucune frustration puisque
chacun choisit son poste en mettant en balance la pénibilité et la
rémunération.
De plus, il permet d’avoir la
garantie que tous les postes seront pourvus.
Ce n’est jamais que la reproduction du
fonctionnement habituel du marché du travail : l’employeur
augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à trouver un
candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La
différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois
pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant
d’intégrer cette rémunération variable sous forme de prime.
Avec un tel dispositif, ce sont 6 000
médecins généralistes qui seront disponibles en permanence dans
les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000 internes de
médecine générale.
4)
Un nouveau métier de la santé : AGI de MUSt
Les MUSt fonctionnent bien sûr avec une
ou deux secrétaires médicales suivant leur effectif médical et
paramédical.
Mais la nouveauté que nous proposons est
la création d’un nouveau métier : Agent
de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt.
Il s’agit d’un condensé des fonctions remplies à l’hôpital
par les agents administratifs et les cadres de santé hospitaliers.
C’est une véritable fonction de cadre
supérieur de santé qui
comporte les missions suivantes au sein de la MUSt :
— Gestion administrative et technique
(achats, coordination des dépenses…).
— Gestion des ressources humaines.
— Interfaçage avec les tutelles
universitaires
— Interfaçage avec l’ARS, la mairie
et le Conseil Régional
— Gestion des locaux loués à d’autres
professionnels.
Si cette nouvelle fonction se développe
initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de
la généraliser aux cabinets
de groupes ou maisons de santé non universitaires, et de proposer
des solutions mutualisées pour tous les médecins qui le
souhaiteront.
Cette délégation de tâches
administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG
de se concentrer sur leurs
tâches réellement médicales :
là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5
équivalents temps plein, le généraliste français en est à une ½
secrétaire ; et encore, ce gain qualitatif représente-t-il
parfois un réel sacrifice financier.
Directement ou indirectement, il s’agit
donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous
disperser dans des tâches administratives ou de secrétariat.
Une
formule innovante : les « chèques-emploi médecin »
Une solution complémentaire à l’AGI
pourrait résider dans la création de « chèques-emploi »
financés à parts égales par les médecins volontaires et par les
caisses.
Il s’agit d’un moyen de paiement
simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel
d’entretien) employés par les cabinets de médecins libéraux,
équivalent du chèque-emploi pour les familles.
Il libérerait des tâches
administratives les médecins isolés qui y passent un temps
considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur,
statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.
Cette solution stimulerait l’emploi
dans les déserts médicaux et pourrait donc bénéficier de
subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi
directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager
du temps médical pour mieux servir la population.
Il est beaucoup question de « délégation
de tâche » actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux
patients que les médecins souhaitent déléguer pour améliorer leur
disponibilité : ce sont les contraintes administratives !
Former des agents administratifs est bien
plus simple et rapide que de former des infirmières,
professionnelles de santé qualifiées qui sont tout aussi
nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts
médicaux.
Aspects
financiers : un budget très raisonnable
Nous avons vu que la construction de 1000
MUSt coûtera moins cher que 5 ans de médicaments anti-Alzheimer ou
qu’une vaccination antigrippale comme celle engagée contre la
pandémie de 2009.
Les internes étaient rémunérés par
l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les honoraires générés
par leur activité de soin devraient compenser les frais que
l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant
une opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas
pour les externes.
La rémunération des chefs de clinique
constitue un coût supplémentaire, à la mesure de l’enjeu de
cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard pris
dans les nominations de CCUMG chez les MG par rapport aux autres
spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG
compensera en partie leurs coûts salariaux. La dépense
universitaire pour ces 3000 postes est de l’ordre de 100 millions
d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de santé
françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a
été doté d’un budget de 1,6 milliard d’euros. Il nous semble
que le retour des médecins dans les campagnes est un objectif
sanitaire, qui justifie lui aussi un « Plan » et non des
mesures hâtives dépourvues de vison à long terme.
N’oublions pas non plus qu’une
médecine de qualité dans un environnement universitaire est réputée
moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un
médecin « coûte » à l’assurance-maladie le double de
ses honoraires en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce
que 20 % moins que la moyenne des autres prescripteurs,
c’est 40 % de leur salaire qui est économisé par
l’assurance-maladie.
Les secrétaires médicales seront
rémunérées en partie par la masse d’honoraires générée, y
compris par les « libéro-universitaires », en partie par
la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation
d’une MUSt.
Le
reclassement des visiteurs médicaux
Le poste d’Agent de Gestion et
d’Interfaçage (AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif
créé par cette réforme. Nous avons une proposition originale à ce
sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de
visiteurs médicaux
assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs.
Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts
importants pour l’assurance-maladie. Une solution originale
consisterait à interdire cette activité promotionnelle et à
utiliser ce vivier de ressources humaines libérées pour créer les
AGI.
En effet, le devenir de ces personnels
constitue l’un des freins majeurs opposés à la suppression de la
visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan
humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire,
connaissent bien l’exercice médical et les médecins. Une
formation supplémentaire de un an leur permettrait d’exercer cette
nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activité
commerciale.
Dans la mesure où leurs salaires
(industriels) étaient forcément inférieurs aux prescriptions
induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est
pas absurde de penser que l’économie induite pour
l’assurance-maladie et les mutuelles sera supérieure au coût
global de ces nouveaux agents administratifs de ville.
Il s’agirait donc d’une solution
réaliste, humainement responsable et économiquement neutre pour
l’assurance maladie.
Globalement, cette réforme est donc
peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer une
économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants
immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus
criant.
De toute façon, les autres mesures
envisagées sont soit plus coûteuses (fonctionnarisation des
médecins libéraux) soit irréalisables (implanter durablement des
jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de
commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une
profession déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera
possible d’inverser les tendances actuelles.
Calendrier
La réforme doit être mise en place avec
« agilité ». Le principe sera testé dans des MUSt
expérimentales et modifié en fonction des difficultés rencontrées.
L’objectif est une généralisation en 3 ans.
Ce délai permettra aux étudiants de
savoir où ils s’engagent lors de leur choix de spécialité. Il
permettra également de recruter et former les maîtres de stage
libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex-visiteurs
médicaux de se former à leurs nouvelles fonctions.
Et
quoi d’autre ?
Dans ce document, déjà bien long, nous
avons souhaité cibler des propositions simples et originales. Nous
n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de nombreuses autres
propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent
dorénavant des évidences, par exemple :
L’indépendance
de notre formation initiale et continue vis-à-vis de l’industrie
pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.
La nécessité d’assurer une
protection sociale
satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).
La nécessaire diversification des modes
de rémunération.
Si nous ne rejetons pas forcément le
principe du paiement à l’acte – qui a ses propres avantages –,
il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre
rémunération. Il s’agit
donc de :
— Augmenter la part de revenus
forfaitaires, actuellement marginale.
— Ouvrir la possibilité de systèmes
de rémunération mixtes associant capitation et paiement à l’acte
ou salariat et paiement à l’acte.
— Surtout, inventer un cadre flexible,
car nous pensons qu’il devrait être possible d’exercer la
« médecine de famille » ambulatoire en choisissant son
mode de rémunération.
La fin de la logique mortifère de la
rémunération à la performance fondée sur d’hypothétiques
critères « objectifs », constat déjà fait par
d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche, il est
possible d’inventer une
évaluation qualitative intelligente
à condition de faire preuve de courage et d’imagination.
La nécessité de viser globalement une
revalorisation des revenus
des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de
l’échelle des revenus parmi les médecins français, mais aussi
en comparaison des autres médecins généralistes européens.
D’autres pays l’ont compris :
lorsque les généralistes sont mieux rémunérés et ont les moyens
de travailler convenablement, les dépenses globales de santé
baissent !
Riche de notre diversité d’âges,
d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et partageant
pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre
communauté informelle est prête à prendre part aux débats à
venir.
Dotés de nos propres outils de
communication (blogs, forums, listes de diffusion et d’échanges,
réseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer à la fondation
d’une médecine générale 2.0.
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