Comment faire une visite à un malade

Extrait d'un manuscrit médical du XIIIè siècle, dont j'ai gardé le texte, mais dont j'ai perdu les références...

"Tu ne visites pas tous les malades de la même façon, mais, si tu veux écouter entièrement, apprends (ceci). Dès que tu es entré chez le malade, demande-lui ce qui peut lui faire mal. S’il te dit ce qui le fait souffrir, demande-lui si la douleur est forte ou non, continue ou non. Ensuite tu lui prends le pouls, pour voir par là s’il a de la fièvre ou non. Si en effet quelque chose le fait souffrir, tu lui prendras le pouls pour tâter ce qui est dit fluide et rapide.

Tu lui demanderas si la douleur lui vient avec le froid et s’il a des insomnies. Demande si les insomnies viennent de sa maladie ou quand il fait quelque chose, s’il va du corps et s’il urine comme il faut ; tu examines les deux côtés et tu vois ce qui peut lui être dangereux si toutefois la maladie est aiguë. Si en effet elle est passagère, tu ne diagnostiques rien. Demande le début de la maladie, ce que disent les premiers médecins qui l’ont examiné, s’ils ont tous parlé entre eux d’une seule voix. Recherche de quel élément elle peut dépendre, que ce soit le froid ou quelque autre élément semblable, ou s’il a le ventre souple, le sommeil remarquable, si sa maladie est fréquente ou non, si par hasard les maladies lui sont de naissance. Puisque, quand tu as toutes ces informations, tu en diagnostiques facilement les causes et il ne te paraît pas difficile de soigner."

Comme quoi, ça n'est pas depuis hier que l'on sait que l'écoute est au centre du soin. Cqfd.

Illustration : "Médecin au chevet d'un malade", Initiale historiée, Opuscula, Galien, XIIIème s., manuscrit 0234, Bibliothèque municipale de Vendôme.

Lieux d'accueil (3) : l'hôpital-palais

Un fait extrêmement important de l’histoire de l’architecture hospitalière est l’établissement des hôpitaux généraux dans toutes les villes de France par Louis XIV en 1662. Cette décision a deux objectifs. Il s’agit d’une part de centraliser, d’organiser et de contrôler en un seul lieu la multitude d’organisations charitables, peu efficaces à cause de leurs faibles revenus individuels. Mais le but est aussi de créer un lieu de contrôle des « déviants sociaux» (vagabonds, mendiants, orphelins, vieillards…). Il ne faut bien sûr pas oublier, en ces périodes de lutte contre la Réforme, les déviants religieux. Ainsi, une éducation catholique est alors assurée aux pensionnaires.

Afin d’assurer le fonctionnement financier de l’ensemble, d’importantes manufactures y sont installées, donnant du travail aux pensionnaires et enseignant un métier aux orphelins : fabriques de bas, de bonnets, de toiles de coton, d’aiguilles ou de chapeaux.

Les bâtiments sont conçus sur un modèle imposant. Il faut à la fois assurer un enfermement fiable des pensionnaires, mais aussi faire resplendir la gloire et le générosité royales. On se préoccupe pour la première fois de notions architecturales ou fonctionnelles d'ensemble, comme l'alimentation en eau potable de la structure, ou la division en quartiers. Le plan est souvent basé sur un même modèle : une chapelle monumentale est au centre de l'édifice, symbolisant à la fois l'accueil de l'hospice et l'entrée de la maison de Dieu (catholique, cela s'entend). Les ailes des hommes, des femmes, des "incurables" ou des "jeunes" s'étendent de part et d'autre de la chapelle. Les bâtiments des manufactures, les réfectoires sont un peu au-delà. Les logements de la communauté religieuse de sœurs, de l'aumônier et des infirmiers sont proches de la chapelle.

Il s'agit plus d'exercer dans ce lieu une activité de logement et de "normalisationn sociale" que de soins. Cependant, la population admise étant fragilisée, des médecins, des chirurgiens ou des apothicaires interviennent régulièrement, leurs soins ainsi que la fabrication des médicaments sont payées par la ville directement ou sous forme de déduction de taxes. Cependant les étudiants en médecine n'y sont admis dans la plupart des villes qu'à la toute fin du XIXè siècle.

Ces structures ainsi construites ont beaucoup de mal à sortir de leur vocation d'hospices, et ce n'est qu'autour de 1900 qu'une refonte de l'organisation hospitalière remet le soin à l'individu au centre de l'activité, avec la création de services plus spécialisés : enfants, vieillards, maladies vénériennes... Les hôpitaux généraux sont alors inclus dans le système hospitalier qui s'est développé en parallèle. Il faut donc rester conscient que l'hôpital que nous connaissons aujourd'hui est bien héritier à part entière de ces lieux d'accueil des déshérités, qui n'ont pas forcément besoin de soins médicaux, mais surtout de rééducation sociale.

- Lettres patentes du Roy, éditées et reproduites dans toutes les villes de France à partir de 1662

- La Salpêtrière, Hôpital Général de Paris, initialement réservé aux femmes, avec le dôme monumental de la chapelle centrale.

- l'Hôpital Général de Lille

Lieux d'accueil (2) : l'hôpital par juxtaposition

La fin du Moyen-Âge voit une période de transition dans l'architecture hospitalière. En effet tous les établissements d'assistance et de charité ne sont pas conçus et construits à partir de rien. Ils ne sont pas tous formés d'une chapelle ou d'une communauté isolée au bord d'une route de pèlerinage. Dans les villes, des fondations se créent autour de communautés religieuses, mais aussi à l'initiative des autorités municipales ou de bienfaiteurs privés. Prenant de l'ampleur, la fondation englobe peu à peu les bâtiments adjacents.

Si l'on prend l'exemple de l'Hôtel-Dieu Saint Eloi de Montpellier, on s'aperçoit qu'il s'agit d'une juxtaposition de l'Hôtel Dieu, fondé en 1183, avec l'hôpital "Robert", fondé par un laïc, Robert Pellier, à la même période. On retrouve encore sur le plan les deux chapelles adjacentes. Le nom de "Saint Eloy" n'est retrouvé qu'au XIVème s. Ces structures considérables prennent une importance majeure dans le paysage sanitaire de la ville. A la fusion des deux hôpitaux, en 1222, on dénombre 10 frères et 3 sœurs. En 1324 il y a 47 lits d'hommes et 10 lits de femmes. Pour l'époque, c'est beaucoup ! L'activité n'est pas limitée au soins des malades, mais aussi à l'accueil des hôtes de passage : voyageurs, pèlerins, indigents...

On y voit pour la première fois au XVème s. la participation aux soins des médecins, chirurgiens ou apothicaires. Ils y donnent des soins gratuitement aux pauvres, en échange d'une exonération d'impôts par la ville. Prenant de l'ampleur, l'Hôtel-Dieu Saint Eloy déménage, tout en restant dans les limites de la ville médiévale. Les agrandissements successifs se font donc par acquisitions progressives des maisons et îlots alentours. Après 1600, on isole certains résidents dans des lieux d'accueil spécifiques, comme un début de "spécialisation" : les "petites maisons" accueillent les malades psychiatriques(3), un ilôt est réservé à la maternité(4). Au XVIIème, l'Hôtel-Dieu accueille jusqu'à 200 malades (hommes, femmes ou enfants). Les bâtiments sont divisés en 23 longues salles portant des noms de saints, au bout desquelles on retrouve encore un autel. On trouve aussi un amphithéatre, l'école de Médecine toute proche commençant à envoyer étudiants et professeurs à l'hôpital.

La vocation d'accueil se modifie au cours du temps. On n'y accepte plus que les indigents de la ville (ou les militaires) souffrant de maladies aiguës. Il existe des salles pour les fiévreux, les blessés, les femmes, les vénériens, les galeux... Le personnel est formé d'infirmières laïques et, de 1667 à 1965 (!), des sœurs de la Charité. Les malades chroniques ou les hospitalisations "pour raisons sociales" sont adressés dans d'autres structures, dont je vous parlerai au prochain épisode...

Lieux d'accueil (1) : l'hôpital-chapelle

Durant la période médiévale, en occident, la tradition judéo-chrétienne associe intimement le fait religieux avec la maladie, et plus encore avec la pauvreté. On considère que donner accueil et soin aux pauvres, mendiants ou pèlerins, c'est accueillir le Christ souffrant. Assistance et Charité sont les maîtres-mots de cette période historique. Quant aux possibilités thérapeutiques, elles sont encore considérées comme dépendantes de la volonté divine.

Deux phénomènes donnent une impulsion majeure au développement hospitalier. Les pèlerinages se développent : Rome, Compostelle, Jérusalem, sans compter les centaines de pèlerinages locaux, de quelques heures à quelques jours de marche seulement. Le second phénomène est l'extension de la pandémie de lèpre dans tout le monde connu. On voit alors se développer dans, puis aux abords des lieux de cultes, des structures d'accueil et de soins pour les pauvres passants, ainsi que des lieux d'isolement pour les lépreux (les ladres) : les maladreries.

Certains ordres religieux se "spécialisent" dans des accueils spécifiques. Les Antonins (création en 1095 dans le Dauphiné) s'occupent des personnes souffrant du Feu de St Antoine, ou mal des ardents (c'est l'intoxication à l'ergot de seigle, donnant des douleurs et des gangrènes des membres. Par extension, et par absence de différenciation clinique claire, ils traitent aussi les souffrants d'érysipèle). Les Hospitaliers de St Jean de Jérusalem (1099) comme la Milice des Templiers (1118) assurent la protection des pèlerins.

D'autres ordres ont une vocation d'accueil très large. C'est le cas de l'Ordre du St Esprit (créé vers 1180, à Montpellier), qui a pour vocation l'accueil des hommes comme des femmes, pauvres passants, enfants abandonnés, maison de naissance. La plupart de ces ordres essaiment dans toute l'Europe, et sont parfois encore en activité.

L'organisation architecturale, quoique variée, est basée sur le même modèle. L'édifice principal est la chapelle, ou l'église, qui sert de salle des malades. Des frères, vivant dans des 

bâtiments adjacents, y donnent les soins. Pas de bancs ou de chaises comme de nos jours. On y dort, on y mange, les frères y sont inhumés : c'est un lieu d'abri ouvert. Seule l'abside reste dédiée au culte. Peu à peu des bâtiments sont construits à côté de la chapelle, mais celle-ci reste centrale. Même lorsque les structures prennent une grande importance, comme pour les remarquables Hospices de Beaune, l'organisation des salles des malades reste calquée sur la nef d'une église.

- Manuscrit 1039, BM, Tours, "Saint loys fonda lostel dieu de paris", 1498

- Plan de la maladrerie Saint Lazare de Montpellier : la chapelle est au centre et sert d'entrée à l'édifice.

- Grande salle-chapelle des pôvres, Hospices de Beaune : un autel dédié au culte est placé au fond de la salle

הרב משה בן מיימון (Moshe ben Maïmon, dit Maïmonide)

Homme de foi, théologien, philosophe et médecin, Maïmonide est une des grande figure de la pensée juive. Originaire de Cordoue, dans l'Espagne musulmane du début du XIIème siècle. Sa pensée médicale, incluant l'homme dans la création divine, influence de manière durable les pratiques médicales orientales mais aussi occidentales.

Bien que l'on n'ait pas retrouvé le manuscrit médiéval original, on lui attribue un texte qui est une véritable profession de foi d'un médecin dévoué à l'être humain. Les thèmes développés restent encore bien d'actualité, et il me semble tout à fait complémentaire du serment d'Hippocrate que nous imprimons sur nos thèses.

"Mon Dieu, remplis mon âme d'amour pour l'Art [médical] et pour toutes les créatures. N'admets pas que la soif du gain et la recherche de la gloire m'influencent dans l'exercice de mon Art, car les ennemis de la vérité et de l'amour des hommes pourraient facilement m'abuser et m'éloigner du noble devoir de faire du bien à tes enfants. Soutiens la force de mon cœur pour qu'il soit toujours prêt à servir le pauvre et le riche, l'ami et l'ennemi, le bon et le mauvais.

Fais que je ne voie que l'homme dans celui qui souffre. Fais que mon esprit reste clair auprès du lit du malade et qu'il ne soit distrait par aucune chose étrangère afin qu'il ait présent tout ce que l'expérience et la science lui ont enseigné, car grandes et sublimes sont les recherches scientifiques qui ont pour but de conserver la santé et la vie de toutes les créatures.

Fais que mes malades aient confiance en moi et mon Art pour qu'ils suivent mes conseils et mes prescriptions. Eloigne de leur lit les charlatans, l'armée des parents aux mille conseils, et les gardes[-malades] qui savent toujours tout: car c'est une engeance dangereuse qui, par vanité, fait échouer les meilleures intentions de l'Art et conduit souvent les créatures à la mort. Si les ignorants me blâment et me raillent, fais que l'amour de mon Art, comme une cuirasse, me rende invulnérable, pour que je puisse persévérer dans le vrai, sans égard au prestige, au renom et à l'âge de mes ennemis. Prête-moi, mon Dieu, l'indulgence et la patience auprès des malades entêtés et grossiers.

Fais que je sois modéré en tout, mais insatiable dans mon amour de la science. Eloigne de moi l'idée que je peux tout. Donne-moi la force, la volonté et l'occasion d'élargie de plus en plus mes connaissances. Je peux aujourd'hui découvrir dans mon savoir des choses que je ne soupçonnais pas hier, car l'Art est grand mais l'esprit de l'homme pénètre toujours plus avant."

Trad. SOULIER, Du serment d'Hippocrate à l'éthique médicale, thèse de médecine, Marseille, 1985

La naissance de l'être

Durant l'antiquité Hippocrate soutenait que l'embryon se formait grâce à l'apport des semences conjointes de l'homme et de la femme. Plus tard, Aristote modifie cette vision des choses et marque les conceptions médicales, mais aussi ses implications juridiques et théologiques. Ses ouvrages, connus partiellement, ne sont transmis aux savants de l'occident médiéval qu'après le XIIème siècle, au moment où certains centres intellectuels (Salerne, Tolède) traduisent les ouvrages médicaux arabes, détenteurs de la tradition scientifique grecque.

On considère alors que l'état de santé est un état d'équilibre entre les quatre humeurs (sang, bile, bile noire, lymphe), soumise à quatre états de la matière (chaud, froid, humide, sec). Cela permet d'expliquer les désordres internes de l'organisme, soumis aux conditions de l'environnement. On explique aussi les mécanismes physiologiques grâce à ces notions.

Ainsi, au Moyen-Âge, on considère que l'embryon est formé par la semence masculine, chaude et sèche, qui apporte l'énergie vitale au sang menstruel maternel, froid et humide, qui apporte la matière organique nécessaire à la formation du corps de l'embryon. Celui-ci est acquiert rapidement (46 jours pour les garçons, le double pour les filles) sa forme humaine définitive. Il ne fera ensuite que grandir, jusqu'à la fin de la grossesse (entre 7 et 10 mois suivant la lune, l'état humoral...). Une fois que la formation organique est achevée, l'âme est insufflée à l'enfant par Dieu, qui le reconnaît. Il est désormais un être humain à part entière, corps et esprit.

Les conséquences sont importantes, puisque jusqu'à l'acquisition de l'âme, le fœtus est considéré comme un être uniquement de chair, mais non d'esprit. Une fausse couche, un avortement n'ont pas de conséquence légale. Par contre, après ce délai, les mêmes évènements sont considérés comme un décès ou un homicide. Un enfant mort-né ne peut être baptisé, et sera enterré en dehors de la terre consacrée du cimetière. 

Aujourd'hui encore, l'embryon in utero, contrairement à l'embryon in vitro, n'a pas de personnalité juridique. Comme dans le droit romain antique et médiéval, il peut être considéré comme un "espoir d'enfant": si le fœtus meurt, l'espoir disparaît. Même si l'on ne débat plus entre médecins, philosophes ou théologiens du moment de l'acquisition de l'âme humaine, les délais légaux pour un avortement sont très variables d'un pays à l'autre. Au Canada, un projet de loi récent définit l'embryon comme une personne juridique, donc potentiellement indemnisable en cas de dommage, même avant sa naissance.

Image : L'infusion de l'âme, enluminure d'un manuscrit de Hildegarde von Bingen, le "Scivias", ou livre des visions, XIIème s.